Работа с обращениями и жалобами пациентов. Деятельность медицинских организаций в системе ОМС в 2024-2025 годах

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

• ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с последними изменениями). Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. № 625-ФЗ “О внесении изменений в статью 98 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации”
• Новая форма договоров: договор на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования – участники договора и его содержание.
• Новый порядок участия федеральных медицинских организаций в системе ОМС.
• Изменения в правилах ОМС (приказ Минздрава № 108н).
• Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.

Особенности реализации базовой программы ОМС. (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2020 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.

Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).

• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Распределение объемов медицинской помощи.
• Формирование плановых заданий.
• Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
• Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правовые вопросы деятельности медицинских организаций в системе ОМС.

• ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с последними изменениями). Федеральный закон от 25 декабря 2023 г. № 625-ФЗ “О внесении изменений в статью 98 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации”
• Новая форма договоров: договор на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования – участники договора и его содержание.
• Новый порядок участия федеральных медицинских организаций в системе ОМС.
• Изменения в правилах ОМС (приказ Минздрава № 108н).
• Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Основания возникновения обязательства между страховой медицинской организацией и застрахованным лицом.

Особенности реализации базовой программы ОМС. (новая редакция Постановление № 432 и т.д.); ФЗ № 98-ФЗ от 01.04.2020 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций», поправки в ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Нормативно-правовое регулирование в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Порядок вступления медицинских организаций в систему ОМС.

Взыскание задолженностей с ТФ ОМС, страховой медицинской организации (СМО).

• Порядок применения экономических санкций к медицинским организациям со стороны ТФ ОМС или СМО.
• Отзыв лицензии медицинской организации — последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
• Правовое значение уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
• Распределение объемов медицинской помощи.
• Формирование плановых заданий.
• Правовые особенности коммуникации медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
• Правовое значение переписки медицинской организации с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.

Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.

Организация контроля объемов и экспертиза качества медицинской помощи.

Контроль и экспертиза качества медицинской помощи в здравоохранении.

Правовое нормативное, договорное регулирование контроля и экспертизы качества медицинской помощи в сфере здравоохранения. Анализ изменений.

Медицинская деятельность и медицинская помощь. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (государственный, ведомственный, внутренний контроль) и экспертиза качества медицинской помощи.

Применение порядков, клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи при контроле качества и безопасности медицинской деятельности и в рамках экспертизы КМП. Исключение стандартов из числа нормативных документов, используемых при экспертизе КМП в ОМС (Приказ МЗ РФ от 04.09.2024 № 449н).

Правила перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций: Постановление Правительства РФ от 17.11.2021 № 1968 в ред. от 14.03. № 299.

Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Полномочия контролирующих органов и организаций по проверке соблюдения критериев КМП. Требования к ведению медицинской документации в поликлинике и стационаре согласно приказу МЗ РФ № 203н. Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».

Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи, нормы законодательства, включая условия для медицинского вмешательства без согласия гражданина.  

Порядок проведения и оформления результатов экспертизы КМП в частных клиниках, не участвующих в реализации программ ОМС на основе критериев оценки КМП в соответствии с приказом МЗ РФ от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании». 

Организация экспертной деятельности в сфере ОМС.

Приказ МЗ РФ от 19 марта 2021 года № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» в редакции приказа МЗ РФ от 04.09.2024 № 449н.

Характеристика видов контроля в ОМС: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Виды медицинской документации, которые могут запросить для контроля. Порядок предоставления медицинской документации для экспертного контроля, в том числе, в электронной форме (Приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947). Особенности предоставления документации в случаях выполнения экспертизы КМП в медицинской организации либо дистанционно.

Квалификационные требования, основные задачи и функции экспертов в ОМС. Гражданско-правовые договоры с экспертами КМП. Параметры, используемые территориальными фондами ОМС для расчета стоимости работы эксперта КМП. Правила выбора экспертов в различных ситуациях. Порядок ведения территориального реестра экспертов КМП и единого реестра экспертов КМП. Приказ МЗ РФ от 16.03.2021 № 210н «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов КМП».

Порядок организации экспертиз: плановые и внеплановые проверки, обязательные поводы для проведения экспертиз, требования к объемам, срокам их проведения. Порядок организации мультидисциплинарных экспертиз.

Оформление итоговых документов экспертизы согласно приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н. Форма уведомления о проведении экспертизы. Порядок взаимодействия медицинской организации и СМО по результатам экспертиз.

Приоритетные направления контроля качества медицинской помощи, установленные для территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, согласно форме отчетности в сфере ОМС № ЗПЗ, утвержденной Приказом ФФОМС от 30.07.2024 № 118н «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС».

Финансовые санкции по результатам экспертной деятельности СМО и ТФОМС. Порядок проведения реэкспертиз (повторных МЭЖЭ и ЭКМП).

Методика расчета размера санкций и размера штрафов в соответствии с Правилами ОМС.

Характеристика нарушений, являющихся основанием для уменьшения оплаты и для применения штрафов по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП. Анализ соответствующих норм законодательства.

Анализ нарушений условий оказания медицинской помощи в соответствии с Программой Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам мед. помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 г. (Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353) в том числе, с учетом разъяснений МЗ РФ и ФФОМС, направленных в адрес территориальных фондов ОМС.

Порядок контроля деятельности СМО путем проведения повторных экспертиз территориальным фондом ОМС. Характеристика нарушений, допускаемых СМО при проведении экспертиз, и санкции, к СМО, предусмотренные договором о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций. Порядок и сроки направления протокола разногласий. Порядок, сроки и форма  претензии, направляемой в территориальный фонд при несогласии с результатами контроля СМО. Типичные нарушения, выявляемые по результатам реэкспертиз.

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных по результатам контроля нарушениях.

Перспективы внедрения рисковой модели ОМС в России.

• Частные клиники в системе ОМС.
• Правовые особенности процедуры вхождения частных медицинских клиник в систему ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
• Правовая оценка целесообразности вхождения в ОМС.
• Получение доступа к финансовым ресурсам системы ОМС.
• Реализация инвестиционных проектов в медицине по схеме государственно-частного партнерства для частных медицинских клиник (ГЧП).
• Софинансирование ОМС, ДМС, платные услуги.
• Финансовые риски и задачи бюджетирования в организациях здравоохранения.

Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.

• Финансовый механизм системы обязательного медицинского страхования.
• Актуальные вопросы трансформации законодательства в системе ОМС. Управление экономикой медицинской организации. Финансово-экономическое обоснование ПФХД и анализ финансово- экономической деятельности.
• Новые требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.
• Тарифы на оплату медицинской помощи.
• Сокращение нормативов затрат.
• Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год.
• Формирование и экономическое обоснование территориальных программ ОМС
• Включение дополнительных видов медицинской помощи, не входящих в базовую программу.
• Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
• Порядок установления и распределения объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
• Корректировка объемов медицинской помощи. Подготовка документов на увеличение объемов.
• Специфика управления финансовыми ресурсами в государственных организациях здравоохранения в условиях пандемии: сложные вопросы и пути их решения.
• Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
• Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2021 года №255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями»

Лекарственное обеспечение в рамках ОМС.

• Новеллы в законодательной базе, регулирующей лекарственное обеспечение.
• Система лекарственного возмещения в амбулаторном звене медицинской организации.
• Стратегия лекарственного обеспечения населения.

Споры и конфликты между участниками системы ОМС.

• Санкции и нецелевое использование средств в системе ОМС: обзор изменений и судебной практики 2023 -2024 гг;
• Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС
• Споры между медицинскими организациями и ТФ ОМС, страховыми компаниями, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи.
• Споры по результатам проведения медико-экономического контроля.
• Споры по медико-экономической экспертизе.
• Споры по экспертизе качества медицинской помощи.
• Споры по вопросам установления и корректировки плановых объемов медицинской помощи.
• особенности судебного правоприменения и судебной доктрины в 2022-2023 гг.
• Учёт в арбитражном судопроизводстве специального нормативно-правового регулирования отношений сторон спора, учёт наличия в структуре отношений сложного юридического состава риска договорной ответственности;
• Доктрина возможности применения штрафа в связи с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества;
• Дифференциация нарушений формального и неформального характера;
• Особенности подтверждения фактов нецелевого использования средств сферы обязательного медицинского страхования в 2022-2023 гг.;
• Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости при привлечении к ответственности как линия защиты;
• Применения ст. 333 ГК РФ в случае применения санкций явно несоразмерных последствиям нарушения обязательств;
• Принятие во внимание социально значимого статуса ответчика;
• Требования к индивидуализации начисления штраф при конкретном нарушении, понятие несоразмерности штрафа, недопустимость карательного характера штрафа;
• Последние тенденции выявления нецелевого расходования и судебная оценка данных обстоятельств;
• Последние тенденции по снижению штрафа;
• Особенности мирового соглашения, позволяющего поэтапный возврат средств ТФОМС;
• Последние тенденции при оспаривании целевой экспертизы в суде;
• Письмо ФФОМС от 06.06.2023 N 00-10-101-2-04/8356 "О направлении Обзора основных нарушений, выявленных в 2022 году в ходе проведения проверок";
• Выводы и заключения. Риск-ориентированный подход в ОМС и доказывание в арбитражном процессе.

Жалобы и претензии пациентов. Обзор нарушений прав пациентов — сохранность врачебной тайны, отказ в предоставлении документов, некачественное оказание медицинской помощи, причинение вреда здоровью, несоблюдение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, несоблюдение условий договора и другое. Анализ случаев обращений с примерами эффективных решений.

Правовые аспекты профилактики жалоб. Ответственность и полномочия.

Особенности рассмотрений жалоб застрахованных лиц.

Особенности рассмотрений и удовлетворений жалоб по закону «О защите прав потребителей». Соотношение с другим законодательством, регулирующим медицинскую деятельность.

Информирование пациентов, требования к сайту, размещение информации на сторонних ресурсах, защита информации, персональных данных. Обеспечение актуализации информации, локальной документации. Увязка с позиции рисков.

Соблюдение требований по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Система внутреннего контроля и мониторинг жалоб и обращений пациентов. Внутренние аудиты, самопроверки. Профилактика дефектов, врачебных ошибок. Контроль и анализ дефектов оказания медицинской помощи. Организация системы сбора данных по дефектам у источника их возникновения.

Разбор жалоб. Роль врачебной комиссии. Привлечение внутренних и сторонних экспертов. Анализ полученной информации и формулирование выводов.

Профилактика жалоб и конфликтов на основе организационных и управленческих решений. Распределение полномочий и ответственных по рассмотрению жалоб и обращений, взаимодействие с контролирующими органами при проверках и сложных конфликтных ситуациях. Организация быстрого реагирования. Обоснованные и необоснованные жалобы.

Меры реагирования на жалобы пациентов. Разработка корректирующих мероприятий, контроль их реализации.

• Разработка СОПов, анкет и другой локальной документации.
• Увязка показателей эффективности и оценки труда, стимулирование работников на бесконфликтное поведение.

Требования к квалификации персонала медицинской организации. Обучение, подготовка кадров. Документальное подтверждение законности допуска к работе. Новые требования.

Работа с обращениями, письмами. Алгоритмы и правила организации работы. Правовая база. Сроки. Основания для отказа рассмотрения. Документирование, учет. Ответы, письма, разъяснения. Правовое обоснование ответа. Рекомендации по подготовке служебных писем, ответов.

Когда жалоба приводит к проверкам. Виды контрольно-надзорных действий, правила и практика.

Перечень документации, которая обязана быть в медицинской организации для обеспечения качественной и безопасной деятельности. Обеспечение качества ведения документации в условиях цифровизации.

Когда конфликт переходит в судебное разбирательство. Как оценить риски и выстроить грамотную стратегию защиты.

Медицинская документация как доказательство в суде. Роль врачебной комиссии.

Как управлять взаимоотношениями с пациентами, кадрами, не провоцируя на конфликт. Как быстро определить потребности пациента, оценить риски, угрозы. Выявление источников негативных рисков, и разработка мер реагирования.

Мини-тренинги эффективного взаимодействия: в регистратуре, на рецепции, при записи по телефону; на приеме у врача.

Управление конфликтами. Профилактика агрессии пациента. Методы профилактики эмоционального выгорания и снятия стресса.